Aanmeldingsformulier Asspect
U wordt verzocht dit aanmeldingsformulier te printen en in te vullen.
Vergeet niet uw handtekening te zetten.
Stuur het ingevulde formulier uiterlijk 2 weken voor aanvang
van de cursus/workshop naar:
BogersHensen&Autisme
Bleekveld 4
9711 XS Groningen
Ik verleen eenmalig een machtiging voor het automatisch afschrijven van het cursusgeld
van ............. euro
van (post)bankrekeningnummer ......................................
op naam van ...................................................................
Datum ................................ Plaats ..................................
Handtekening ..................................................................
O...minima
O...particulier
O...pgb
O...instelling
O...ik accepteer de inschrijvingsvoorwaarden. Ik ben bekend met het feit dat, indien ik niet akkoord ben met de afschrijving, ik binnen 5 dagen mijn giro- of bankkantoor opdracht kan geven het cursusbedrag terug te boeken.
Ik betaal het tarief voor:
naam
e-mail
adres
postcode
woonplaats
telefoon
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
O...cursus
O...workshop
O...andere activiteit O...die start op
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
Ik meld me aan voor:
..............................................................................................